Seus dados
Essas informações vão para a sua ficha na Moraes Insurance e para o termo de consentimento do passo seguinte.
Podem ser enviados por foto ou PDF.
Conta bancária para o débito do plano.
Termo de consentimento
Confira o resumo, leia o termo até o fim e assine na caixa abaixo.
- Nome
- Nascimento
- Telefone
TERMO DE CONSENTIMENTO
Seguro de Saúde | Health Insurance Marketplace / ACA
AUTORIZAÇÃO DO CONSUMIDOR
Eu, —, autorizo a Moraes Insurance e o agente licenciado João Moraes (NPN 21316176) a me auxiliar com minha cotação e aplicação de seguro de saúde, incluindo acesso, criação ou atualização da minha aplicação no Health Insurance Marketplace, análise de elegibilidade, comparação de planos, envio de documentos, inscrição e renovação.
Autorizo a equipe administrativa da Moraes Insurance a coletar e organizar as informações e documentos necessários para o atendimento. Atividades que exijam licença de seguros e a conclusão da aplicação serão realizadas pelo agente devidamente licenciado.
Confirmo que as informações fornecidas por mim são verdadeiras de acordo com meu conhecimento e que a escolha final do plano é minha. Este consentimento pode ser revogado por mim a qualquer momento mediante solicitação à Moraes Insurance.
Ao assinar, o consumidor confirma que leu ou recebeu explicação deste termo e autoriza a assistência descrita acima. A elegibilidade, subsídio e vigência final são determinados pelo Marketplace e/ou pela seguradora.
Recebido, obrigado!
Seus dados, documentos e o termo assinado já chegaram na Moraes Insurance. A equipe fala com você em breve.
Guarde uma cópia: se quiser, tire um print desta tela ou peça o PDF assinado para a atendente.
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